【科普】肉毒毒素咬肌注射的模式探讨

 Legg教授于 1880 年首次描述了咬肌肥大对于面部外观的影响，导致面部下颌部宽且方的外观。在治疗中，可选择肌肉的外科切除和肉毒毒素的注射塑形，显然后者是现最常见方法，具有安全性和微创性特点。

    在临床实践中，开发了许多注射的方法，包括2点/3点法等。肌内注射的分布受3个因素的影响：药物的药理特性、注射技术和肌肉特征。重点了解注射技术和肌肉特征。

1.肌肉特征-咬肌分为3层：浅层、中层和深层。深层由称为强壮的深部下肌腱（deep inferior tendon，DIT）覆盖。肌腱分为3种类型：A型覆盖肌后部，B型覆盖肌前部，C型覆盖全肌肉。肌腱是阻碍肉毒毒素在肌肉内均匀分布，使其无法弥散至深层的关键。

2.肉毒毒素在肌肉内的扩散以剂量依赖的方式发生，并在注射部位附近结束。在这项研究中，作者观察咬肌内染料扩散的模式，以模拟注射后毒素的扩散，从而验证和改进咬肌肥大的注射技术（如图A皮下层的继发性扩散/B咬肌表面扩散/C浅层和中层扩散/D咬肌的深层和DIT）

作者定义的安全区：所有注射点均在耳屏-嘴角线以下，咬肌前缘后10mm处。

作者定义的注射点：A点-肌肉最突出点/B点-A点后下方1cm/C点-A点前下方1cm（如下图）

注射方法：至骨膜后，退3mm开始注射

    研究表明（如下图）：

A点注射纵向的弥散是横向距离的2倍，因此可能会导致颧大肌的体积萎缩影响颧部的外观，尽管没有研究表明这两块肌肉存在解剖上的交叉，建议仔细规划耳屏/嘴角连线，注射时在咬肌上部施加压力以限制肌肉内向上扩散或缓慢注射毒素以降低肌内压力促使向上扩散。

B点注射，初级扩散可能会达到咬肌深层，并且继发可影响肌肉所有层。然而，B点的二次扩散可能会影响非靶向肌肉（笑肌），导致不对称微笑。因此，B点的注射应非常缓慢且给量要小，并且确保注射方向在深层向内。

C点注射，原发性扩散也会使深层肌肉层染色。继发扩散可致腮腺前部。对于腮腺肥大的患者，这种作用可能有助于减小腮腺的大小。然而，在极少数情况下，这也可能导致口干症。

    在这项研究中：1.咬肌平均宽度为33.62mm；然而，平均初次水平弥散为15.60 mm。因此，为了覆盖整个肌肉宽度，应至少间隔15mm注射第二次。2. 继发扩散的程度与肌肉的体积呈负相关，与厚度无明显差异。3. DIT的分布在本次的尸体研究中可发现与肌纤维交织并插入在下颌骨支。

    总的来说，三点技术是最适合安全区注射的方式，是咬肌肥大的标准注射技术。但有别于尸体研究，在临床环境中，肌肉收缩、血流和注射区域的压力也可能影响染料扩散。因此，需要进一步的探讨。

参考文献：

DOI：10.1097/DSS.0000000000003171