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今天和大家讨论一种肉毒毒素注射后的罕见并发症：出现皮肤漂白症状。不知道大家有没有遇到过，一般情况下，面部变白会在肉毒毒素消退后不久消失，但在一些病例里，这种症状的持续时间比想象中要久。今天我们就从罕见的病例中，了解一下这种并发症的可能机制。
01
病例介绍
本病例报告显示了肉毒毒素注射(BTI)的罕见副作用，面部变白(FB)。患者是1名38岁的高加索男子，来到作者门诊，他在前额和脸颊有2年FB病史（图1）。3年前，患者在这些受影响区域接受了BTIS（肉毒素注射）。
图1：右脸颊的侧位视图，在充血背景上显示白色斑疹。
该患者的损伤出现在压力、体力活动、出汗或头痛之后，通常在正常放松状态下是看不见的。病变在其他方面无症状。与疼痛或感觉问题无关，出汗也不受影响。在注射和损伤发展之间有一段时间的延迟。关于注射的具体细节(名称、持续时间、剂量、注射部位等。)无法提供。患者否认在其他部位进行过漂白；在出现症状之前，他没有接受任何进一步的注射、美容干预、感染或面部创伤。患者无相关病史(尤其是血管异常)，且未服用任何药物。
可以看到在这例病例中，FB的特征是红斑背景上出现的白色斑块。主要原因是医源性的，有趣的是，在相关研究中，肉毒毒素其实是可以减少皮肤潮红的，因此被用于治疗弗雷氏综合征，以及治疗红斑痤疮的面部红斑，所以这种情况就非常奇怪了。
类似病例
翻阅之前的文献能发现，这种白斑的情况并非第一次，Khan等人于2012年就报道了第一例病例BTIs后的FB情况。患者是1名32岁高加索妇女。她在注射abobotul- inumtoxinA两周后主诉前额有白色斑块，白色区域出现在注射部位。她第一次注意到这些苍白的区域是在慢跑之后，当时周围的皮肤区域出现了相应的红晕。她在近4个月前经历了类似的注射（图2）。她过去的病史对任何先前存在的皮肤状况并不重要，也没有描述对BoNT的过敏反应。
图2：体育锻炼后不久拍摄的病人照片。覆盖额肌和眉间区的变白皮肤，对应于之前注射过肉毒毒素的部位。
02
症状讨论
可能的机制
值得注意的是，BTI相关FB的确切病理生理学仍不清楚。皮肤血管扩张依赖于不同的递质，最重要的是乙酰胆碱，其突触囊泡的胞吐被BTI抑制。FB主要在需要血管扩张的延长体力活动阶段表现突出。
Kellogg等人检查了不同条件下的皮肤血管传导，包括胆碱能神经阻滞和热应激。他们表明，肉毒杆菌毒素选择性突触前胆碱能神经阻滞会影响对高温的主动血管舒张反应[。此外，包括前列腺素、内皮衍生的超极化因子和一氧化氮在内的其他共递质也与血管舒张有关。与此同时，肉毒毒素还抑制炎症介质的释放，如P物质和降钙素基因相关肽，它们具有血管扩张作用。
结合这种可能机制，大多数报告的BTI相关FB病例涉及年轻人(<40岁)。Warren等人做出了假设：这种人口统计学特征是由于年轻人群锻炼更多，因此需要更多乙酰胆碱，导致FB更频繁出现。
并发症演变
一般来说，这种FB会随着肉毒杆菌毒素或局部麻醉剂(有或没有肾上腺素)的作用逐渐消失，通常会自发消退。即使在动脉内注射局部麻醉剂的情况下，漂白似乎也是自限性的。
不过，在作者报告的第一例病人中，FB在体力活动期间持续数年虽然不太常见，但也有可能发生。作者假设患者体内的BTI破坏了血管舒张机制，或者乙酰胆碱受体可能被下调，目前来说，还没有记录在案的病因治疗方法。
