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肉毒毒素注射只有3种注射针法
垂直进针
针头垂直于皮肤进针，初学者左手可稍扶持，使手保持稳定（图4.1）。这种注射方法最为常用、简单，穿刺距离小，患者疼痛轻，使用得最多。
图4.1以左手支撑右手获得更稳定的注射平面
使用“傻瓜”针头（即30G4mm的小针头）可防止注射过深，更为便利（图4.2）。
图4.2 4mm“傻瓜”针头，注射肉毒毒素非常安全
缺点：额部等组织较薄部位注射时易直接扎到骨面使针尖变钝，增加患者的疼痛，不利于多点注射。
斜刺进针
多数情况下针头以30°~60°之间的角度斜刺皮肤进针（图4.3）。
图4.3 斜角进针
斜角进针较适合注射于较浅层的肌肉或防止扎到骨面（额纹注射）上磨损针尖，或使针尖转向更安全（鱼尾纹注射）的方向。
缺点：由于进针路径长于垂直进针，速度也稍慢，患者疼痛度略高。
上挑
斜角进针约2mm后，上挑针尖，少量推药，见皮肤出现一个白色小皮丘即可（图4.4）。适用于真皮注射以及微量表浅注射。
图4.4上挑的微量注射法（使用4mm长的“傻瓜”针头）
注射量与注射浓度的总结
1.标准注射量
肉毒毒素注射量以单位U来统计。
大多情况下，每一小点注射2U，可视为标准注射量。
2.标准注射浓度
100U肉毒毒素使用2.5mL生理盐水配制，浓度为40U/mL，每一小格0.1mL为4U，此可视为标准浓度。
结合标准注射量，以每注射点2U注射量来计算，0.1mL正好注射2个点，1mL可注射20个点，刻度数乘以40即为注射单位数，最方便统计注射量（图4.8）。此种配方可用于绝大多数的注射。
图4.8 最常用的标准配制方法和1mL注射器上的相应单位读数
3.非标准的情况
浓度越高，单位注射量弥散性越小，定点更加精确；浓度越低，单位注射量弥散性越大，分布更加均匀。两者各有所长，并无绝对好坏。
4.高浓度注射法
用1mL生理盐水配制100U的肉毒毒素，即为2.5倍的高浓度配方，适合精确定点注射，常见一些经验丰富的医生，用于眼周、口周等区域的注射，其优点是定位精准，弥散性小，不易弥散至周围其他肌肉，以避免引起面部表情不自然，但对医生的技术要求较高，不但要求定点准确，单位注射量及注射深度要极其精准。为方便计算，常使用30U的胰岛素注射器来操作（图4.9）。
图4.9 30U的胰岛素注射器，常用于高浓度、高精度的注射
5.低浓度注射法
最常见的是使用5~10mL生理盐水配制100U的肉毒毒素，浓度为标准浓度的1/4~1/2，要注射相同剂量的肉毒毒素，需要更多的盐水载体，因此弥散性较大，适合分布面积较大的肌肉注射，美容用途最常用于腓肠肌的注射以及下颌缘的提升注射（图4.10、图4.11）。
图4.10相对于面部肌肉，排肠肌的体积可谓相当巨大图4.11 低浓度注射可提高弥散度，使药物渗透范围更大，请注意图中使用的是5mL 注射器
单 点 注 射 治 疗 痤 疮 时 ， 还 可 配 制 成 更 低 的 1/10-1/5浓度，仅对皮脂腺起到抑制作用，切勿使用更高浓度还可通过水光针表浅注射起到紧致皮肤、延缓衰老的作用（图4.12）。
图4.12 将20~30U的肉毒毒素溶解在2-3mL的水光注射溶液中，全面部微量轻浅注射，可以起到很好的抗衰老作用
动态定位与多点位多平面注射法
精确定位是减少用量的第一步，首先要学会动态定位法。
1.动态定位法
肌肉分布人人都相同，所差别的只是松弛不同、皱纹深浅范围不同，但方向基本类似，因此注射起来按图谱操作，几乎没变化。如鱼尾纹的注射（图4.15）。
图4.15 鱼尾纹的变化相对较少
有些肌肉的分布变化较少，如额纹，仅有单瓣、双瓣之分，稍加区别即可（图4.16、图4.17）。
图4.16单瓣额肌的注射法图4.17双瓣额肌的注射法
还有些肌肉则变化无常，如眉间纹，初步统计有5种经典类型，但在临床中要找到与之相像的类型却似不易，经常凭空冒出第6种、第7种类型，若真要细分，恐怕50种都无法归纳完全（图4.18）。有3点法、5点法、7点法，实际应用中，难道就不能有4点法、6点法了吗？因此在熟练后务必要找寻其中的规律。
图4.18某国际大会上专家提出的眉间纹的5种分型，难道就没有第6种、第7种了吗
两个规律
（1）动态皱纹都是由于肌肉收缩引起的皮肤褶皱，皱纹的方向与肌肉收缩方向垂直（图4.19）；
图4.19 肌肉收缩方向与皱纹走向永远垂直，即皱纹是由肌肉收缩挤压而形成的折叠
（2）皱纹越深，证明肌肉收缩力量越强，位移越大，即动态表情肌肉隆起最大的地方为肌肉收缩力量最强之处，越往两边收缩力量越弱（图4.20）。
图4.20 肌肉隆起程度与收缩力的关
扎到皱纹中，还得靠弥散才可作用至相应的肌肉，离精准注射相差甚远。
标记方法
（1）寻找收缩最明显的一条皱纹（图4.21）。
图4.21寻找收缩最明显的皱纹
（2）在皱纹两侧寻找肌肉隆起变化最明显的点位，并标记（图4.22）.
图4.22 寻找肌肉隆起变化最明显的点位
（3）沿着肌肉纤维方向，在收缩最严重处标记若干辅助点位，相距约为1cm（图4.23）。
图4.23 标记辅助点位
2.多点位多平面注射方法
（1）在隆起最明显处的点位注射入肌肉层（图4.24）。
图4.24肌力强处注射深
（2）其他点位根据实际情况，可酌情减少深度（图4.25）。
图4.25 肌力弱处注射浅
（3）周围有其他肌肉，并易对重要表情产生影响或出现不良副作用的部位，尽量注射浅层，利用缓释来避免出现不良副作用（图4.26）。
图4.26 皱眉肌外侧，注射应表浅，过深药物易从骨膜上疏松间隙渗透影响提上睑肌功能
（4）单点注射量一般为2U，若肌力极强或男性患者，最强处可使用4U（图4.27）。另一种更好的方法是将4U的量分为两个点，分布于该点两侧，相距约5mm（图4.28），其他点位酌情减少用量及注射深度，可更加均匀地分配药物，可使药物利用率增加的注射效果。
图4.27 单点4U
图4.28 将4U分散至两点效果更佳
（二）治疗方法
1.药物配备
100U肉毒毒素+5mL生理盐水，浓度20/0.1mL或100U肉毒毒素+10mL生理盐水，浓度1U/0.1mL。
2.注射点定位
全面部细纹明显处、下颌骨缘、眉部提升点、鼻唇沟提升点、颈部等，按患者的不同情况、不同需求而灵活定点，点与点之间的距离为1.0-2.5cm不等，按注射部位的不同需求而均匀分配注射总量（图4.30、图4.31）。
图4.30下颌缘多排表浅微量注射减少颈阔肌向下的拉力，以达到中面部提升的效果
图4.31上面部的微量注射能减少皮肤受到的拉力，使皮肤得到相对的休息，能有效预防皱纹，并恢复皮肤的弹性
3.注射剂量
每点0.5~1.0U，注射总量为20~30U（特殊情况下可酌情增加到50U，也曾见有韩国医生使用100U注射全脸，实际上已是深浅交叉的注射用以全面部除皱，而并非单纯的微量表浅注射法了）。
4.注射层次
真皮深层或皮下。
5.注射手法
接近水平进针，表浅注射，打出均匀分布的一个个小皮丘。
6.注意事项
（1）年龄较大，皮肤弹性较差且明显松弛者不适宜此项治疗。
（2）30-35岁，面部逐渐开始老化，出现较多的细纹，皮肤仍保持着较好弹性的女性最适合此项治疗，注射后的变化是相当微妙的，往往患者不自觉，用普通相机也很难捕捉到其中的动态变化，但周围人尤其是数日不见的熟人，可明显感觉到患者面相的年轻化。
（3）油性皮肤能有明显的改善，较严重的干性皮肤的患者应慎重行此项治疗。
（4）注意左右面部的均匀注射。
7.常见的不良反应及对策
（1）面部干燥，为肉毒毒素阻滞了皮脂腺引起，可适当使用油脂类护肤品对皮肤进行养护。
（2）皮肤下垂，患者年龄较大、皮肤弹性较差而引起，要严格把握适应人群。
