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编者按
射频技术治疗效果越来越显著，可以做到无创，恢复期更快，受到医生的喜爱。本文拟对射频治疗GSM的原理，安全性和有效性，做一个综述，以期更好的提高临床应用效果。
基金项目：中国整形美容协会专项基金（FRPR2020-wksp-03）
【摘 要】成年女性随着年龄增长，体内雌激素水平下降，女性私密处逐渐出现衰老，包括外阴阴道萎缩、外阴阴道松弛、外阴干燥和刺激、性交困难，性欲减退、阴道炎迁延反复和尿失禁、尿频、夜尿等泌尿系统症状。射频治疗作为一种完全无创的非侵入治疗，越来越受到学者的关注。本文对射频技术，在女性私密健康和年轻化中作用原理，效果，安全性做了归纳，以期对临床提供参考。
【关键词】射频技术；绝经期泌尿生殖综合征；阴道松弛
成年女性进入围绝经期后，体内雌激素水平随着年龄增长逐渐下降，泌尿生殖系统等雌激素依赖性的器官产生退行性变，开始衰老，出现阴道干涩（54.4%–100％），性交困难（17.6%–77.6％），烧灼（2.0%–56.9％），瘙痒（7.8%–56.6％）和排尿困难（ 5.9%–36.1％）[1,2]。其他症状还包括外阴解剖形状改变、刺激和反复发作的泌尿系统感染，阴道念珠菌感染。阴道干涩、性交困难和阴道刺激是影响女性生活质量最主要的三个症状[3, 4]。2013年10月北美绝经学会(North American Menopause Society， NAMS)年会和2014年2月国际女性性健康研究协会(International Society for the Study of Women′s Sexual Health，ISSWSH)年会上，正式将女性绝经后泌尿生殖系统萎缩症状统称为绝经期泌尿生殖综合征(Menopausal genitourinary syndrome ，GSM) [5]，GSM尽可能准确的涵盖了女性生殖道和泌尿道症状和体征。
48％的围绝经女性和53.8%-90％的绝经后女性会出现GSM [6,7]。在乳腺癌患者中，因为使用抗雌激素类药物治疗， 70%的患者会出现GSM。GSM症状和体征的频率和强度随着年龄的增长而增加[1, 8]。但由于这些症状和体征，没有引起女性的重视，也很少因此就医，导致75%的患者没有得到相应的治疗。全球45-74岁女性群体的人口数量在不断增长，平均围绝经期时间延长，这预示着GSM患病率仍会不断上升。GSM会影响女性健康、影响性生活质量、会让女性产生不自信情绪，从而影响心理健康。因此应重视GSM，及时治疗GSM，减缓衰老，提高女性的生活质量。
GSM治疗的目标是恢复正常的阴道生理状态，减轻患者症状和体征。当症状开始造成困扰时就应开始治疗。局部治疗包括润滑剂、保湿剂、透明质酸制剂、小剂量雌激素栓等 [9-11]。但患有雌激素依赖性肿瘤的患者和雌激素水平正常的女性，不能使用雌激素治疗。阴唇成形术，阴道成形术和会阴成形术等外科手术也逐渐被采用[12]，但有手术相关风险，术后需要恢复一段较长时间。近几年新兴的激光技术， 可很好地改善GSM的症状和体征，且治疗后无明显并发症，恢复期很快。但对于HPV感染患者和阴道念珠菌感染的患者，因容易增加外阴阴道上皮内病变和念珠菌深部种植的风险不推荐使用激光治疗。射频治疗效果明显，且完全无创，恢复期更快，受到医生的喜爱。本文拟对射频治疗GSM的原理，安全性和有效性，做一个综述，以期更好的提高临床应用效果。
1 射 频
射频（Radiofrequency,RF）也称为射频电流，一种频率范围在300kHz～30GHz的高频交流变化的电磁波简称，是目前针对皮肤和粘膜年轻化最常用的非侵入性治疗之一。射频于2002年获得FDA批准后正式用于皮肤美容领域，不仅用于嫩肤、改善面部皱纹，还可以用于身体塑形，女性盆底功能修复[13]，女性私密健康和年轻化等[14-16]。随着科学技术的进步，单级、双极、三极及点阵射频技术等逐渐问世，其中单级及双极射频在生殖整复领域中广泛应用，改良技术的 AI 温控射频治疗仪器也被用于外阴和阴道治疗 [17]。
射频作用于人体靶组织，会引起组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动产生热效应，热能转化成生物能。与激光的选择性光热效应不同，射频电流通过电阻的影响转化为热能。当温度达到40-45℃时，可有效刺激成纤维细胞分泌胶原蛋白。当热能使真皮层温度达到50℃-75℃时，胶原纤维收缩变性，而变性的胶原则会诱发真皮内的创伤愈合反应，新生更多的相互交结的胶原纤维，激发持续的胶原新生和重塑[18]。
2 射频治疗后GSM的外阴和阴道
组织病理学改变
女性生殖器和下泌尿道均来源于胚胎时期的泌尿生殖窦。女性外阴包括阴阜，大小阴唇，阴蒂，阴道前庭，前庭球和较大的前庭腺。阴道前庭包含尿道外口和阴道口。阴道从子宫颈延伸到小阴唇。尿道短，几乎完全嵌入阴道壁[19,20]。正常阴道壁的组织学，从表皮往深处，依次是①浅表非角质化鳞状上皮层或粘膜；② 固有结缔组织层；③由内部环形和外部纵向平滑肌纤维组成的肌肉层；④疏松结缔组织层。固有结缔组织层和疏松结缔组织层，具有丰富的胶原蛋白和弹性蛋白；胶原蛋白可增强阴道壁的强度和机械抵抗力。弹性蛋白使组织适应生物力学应力，如性交或阴道分娩等。阴道壁中发现的胶原蛋白的主要为I，III和V型[19,21] 。
泌尿生殖道如阴道、尿道和膀胱三角区遍布雌激素和孕激素受体，其功能受雌激素水平影响，对更年期任何激素水平的变化都很敏感[20]。绝经后，雌激素的减少会导致女性泌尿生殖器官萎缩性改变化。大阴唇和小阴唇皮下脂肪、前庭和阴道粘膜萎缩，阴道壁变薄，变脆弱，变得苍白或红斑伴细微点状出血。阴道粘膜中血流减少，导致上皮变薄，在上皮表层出现底层细胞和近底层细胞，表层细胞减少[19]。胶原蛋白和弹性蛋白减少导致外阴和阴道松弛，外阴和阴道萎缩，阴道皱褶消失，进而导致性交困难、性功能障碍。阴道分泌物减少，导致润滑性降低，增加性交不适。阴道壁糖原减少，导致阴道内乳酸减少，阴道pH值升高，阴道菌群失调，阴道和泌尿道感染的风险增加 [19,22] 。
射频治疗后，女性大阴唇和阴道壁组织病理学变化的报道仅查询到一篇[23]。5名GSM志愿者，自愿在开始射频治疗前两周和最后一次射频治疗结束后60天，做大阴唇和阴道壁活检进行组织学检查。她们接受的治疗参数为每次治疗时间为30分钟，目标温度设定为42至45度，治疗3次，间隔4周。结果显示射频治疗后，80%的大阴唇（4例）和100%的阴道壁（5例）的上皮成熟程度改善。细胞层数增加，基底层组织改善，真皮乳头增多，颗粒细胞层增加，表皮成熟程度改善，粘膜增厚。治疗后所有的大阴唇和阴道壁真皮和粘膜下胶原新胶原形成，胶原束排列不规则，成纤维细胞数量增加，基质密度增加。2例大阴唇和所有的阴道壁血管密度增加。4名受试者的大阴唇和阴道壁间质中新生的弹性纤维密度增加，1名受试者治疗后表现出轻微的下降。3名受试者的大阴唇和阴道壁真皮乳头内可见小而明显的神经纤维增加。糖原化改善，间质致密。其中有1例受试者治疗前存在早期硬化性苔藓，治疗后这种组织学变消失。说明射频治疗可以一定程度上减轻外阴皮肤炎症[23]。
3 射频治疗改善GSM症状和体征的短期
及长期疗效
目前，国际上关于GSM和RF的文献较少。一项研究对27名轻中度SUI和外阴阴道松弛的女性(平均年龄44.78±10.04岁)，进行三次单级射频治疗，每周一次。每个疗程包括阴道内治疗和外阴治疗。有15名(55.6%)妇女在治疗一个月后完全无漏尿,所有的受试者都认为阴道松弛得到改善，从平均感知“非常”松”到“适度紧”(随访1个月时)。在随访中，89%的患者“同意”或“强烈同意”他们的SUI情况有所改善，93%的患者“同意”或“非常同意”他们在性交过程中的满足感得到了提高。没有人报告的不满[24]。
阴道健康指数及干燥和性交困难视觉模拟量表被用于疗效评估。随访发现这两种指标都得到了改善，阴道组织学也得到了改善,并且这种作用在87％的患者疗效维持长达6个月。阴道润滑得到了改善，治疗后持续9到12个月。与基线相比，性功能评分提高了。与基线相比，射频治疗后，性功能评分提高了[20,23-28]，疗效维持时间最长可达6个月。Alinsod等[25]报告了所有性快感缺乏患者（n=10）接受射频治疗后均达到性高潮。射频治疗后尿失禁有中度改善，大多数妇女（37–59％）认为治疗后1个月的无漏尿[27-28]。使用动态四极射频治疗的一项为期12个月的试验显示外阴阴道萎缩、干涩或性交疼痛为最令人烦恼的症状，经过射频治疗后这些症状都得到了改善,阴道松弛得到明显改善，阴道的紧致度和敏感度均有所增加[29]。
4 射频治疗GSM的安全性
射频治疗后的任何一个随访时间点未见红斑、水肿、溃疡、瘘管、烧伤或水疱。治疗耐受性很好，没有其他副作用，说明射频治疗是安全的。一项对30名绝经前日本女性(21-52岁)的前瞻性单臂研究中发现[26]，在使用90J/cm2能量进行105次脉冲射频治疗的情况下，一例受试者出现了阴道白带和下腹痛，这两种症状都是比较温和的，且在10天内自发痊愈。
5 小 结
目前国际上报道的射频治疗的文献， 都是单中心治疗的数据， 病例数也不多，且基本上都是欧美国家的数据。如果想准确评估射频治疗的效果， 还需要多中心大样本前瞻性的临床研究数据。目前国内正在进行一项多中心随机前瞻的临床试验[17]，观察改良的温控射频单双极结合治疗萎缩性阴道炎的安全性和有效，与普罗雌烯栓做对比，计划入组200例。尽管目前的研究显示，射频治疗后主观症状缓解可长达9至12个月。但仍建议根据每个患者的体征和症状，个体化调整治疗方案，进行多疗程治疗，以维持疗效。射频设备治疗GSM的长期疗效，仍需要更多的研究来确定。
