共识解读 | 宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）

宫腔积脓的平均发病率约为0.1%~0.3%^［1-3］，绝经后女性的发病率则高达13.6%^［4］。目前关于宫腔积脓的文献多为病例系列研究，系统综述及文献荟萃分析较少，高质量的临床研究证据有限。宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）在分析现有证据的基础上，参考国内外报道和临床研究结果，经过专家们多次讨论共同制定，以期为妇产科医生提供临床实践参考。

问题1：

宫腔积脓缺乏典型的临床症状，早期诊断误诊、漏诊率高，新版共识中宫腔积脓早期临床诊断的要点和注意事项有哪些？

宫腔积脓的典型“三联征”，包括：阴道流脓、绝经后阴道流血和下腹痛，仅有10%的患者出现典型的三联征，半数患者无明显临床表现。患者是否出现典型症状和自身发病的急缓程度、年龄、宫腔积脓的多少等因素有关。另外，广大医生要重视早期症状的表现，绝经后的老年女性宫腔积脓的发病率较高，当出现阴道分泌物的异常增多时，有患宫腔积脓的可能性，如若伴有明显腹痛，则可能性更高。同时，由于老年女性的敏感性较差、患认知障碍类疾病的风险高，且大多不愿意麻烦子女，往往发现时病程大多处于中晚期。可呼吁家属们平时多重视老年群体的异常表现。

推荐意见

早期宫腔积脓一般无明显症状。宫腔积脓典型“三联征”为阴道流脓、绝经后阴道流血、下腹痛，严重者可有发热等全身症状。妇科检查的典型表现为子宫颈口有脓液流出，子宫增大伴明显压痛，子宫破裂、穿孔继发严重腹膜炎症状者可同时伴有菌血症、败血症等全身表现（推荐级别：2A类）。

问题2：

宫腔镜检查是诊断宫腔积脓的金标准，宫腔镜检查的适应证、禁忌证包括哪些？医生持宫腔镜应注意哪些操作？

进行宫腔镜检查的目的是查看患者宫腔引起积脓的原因，同时排除恶性肿瘤的诊断。宫腔镜检查的适应证包括：不除外合并恶性肿瘤、反复宫腔引流无效、可疑内生殖器畸形。子宫穿孔或急性感染期子宫较大、宫壁较薄为宫腔镜检查的禁忌证。进行宫腔镜检查时应确保患者的炎症充分控制、宫腔积脓引流充分处理，并将宫颈口充分扩张，低压膨宫以免导致医源性子宫破裂。

推荐意见

宫腔镜检查见到脓液是诊断的金标准，同时辅以分泌物细菌培养、药敏试验和细胞和（或）组织病理学检查。不推荐诊断性刮宫（推荐级别：2A类）。

问题3：

在《宫腔积脓诊治中国专家共识（2023年版）》中，宫腔积脓合并其他妇科疾病患者的诊疗建议都有哪些？

年龄大、雌激素水平低、身体免疫力差、卫生条件差、恶性肿瘤、阴道畸形等都是宫腔积脓的病因和高危因素。针对合并老年性阴道炎的患者，应从改善其生活环境、改善阴道状态、指导健康的生活方式等方面治疗，防止逆行性感染导致增加宫腔积脓的可能性；针对合并恶性肿瘤的患者，应根据病理及分期情况按照相应疾病指南进行治疗；针对合并阴道畸形的患者，应解除先天性子宫颈、阴道闭锁梗阻，充分引流，注意预防复发。

推荐意见

1.宫腔积脓的病因和高危因素包括：多次宫腔操作史，宫内节育器或子宫托管理不当，雌激素水平低下，子宫颈病变治疗史或恶性肿瘤及放射治疗史，先天性生殖道畸形等（推荐级别：2A类）。

2.手术治疗适用于保守治疗无效、引流困难或反复复发、合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔或破裂等，围术期给予足量足疗程抗菌药物和支持治疗（推荐级别：2A类）。

问题4：

宫腔引流和冲洗时需要注意哪些地方？

宫腔积脓可使用三腔尿管配合甲硝唑盐水进行持续性的冲洗、引流。应注意，注射到三腔尿管内的液体量要根据病人的情况而定，不宜注射过多以免造成子宫破裂的可能。

推荐意见

充分的扩张子宫颈和彻底的脓液引流是宫腔积脓首选治疗方式；无法经阴道引流者，可行超声或CT引导下的经皮宫体穿刺术，必要时留置辅助支撑装置进行反复冲洗。引流的脓液要进行细菌培养、药敏试验和细胞病理学检查（推荐级别：2B类）。

附：

推荐意见：

1.宫腔积脓的病因和高危因素包括：多次宫腔操作史，宫内节育器或子宫托管理不当，雌激素水平低下，子宫颈病变治疗史或恶性肿瘤及放射治疗史，先天性生殖道畸形等（推荐级别：2A类）。

2.宫腔积脓的病原体以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主，推荐治疗选择广谱抗生素，以覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌（推荐级别：2B类）。

3.早期宫腔积脓一般无明显症状。宫腔积脓典型“三联征”为阴道流脓、绝经后阴道流血、下腹痛，严重者可有发热等全身症状。妇科检查的典型表现为子宫颈口有脓液流出，子宫增大伴明显压痛，子宫破裂、穿孔继发严重腹膜炎症状者可同时伴有菌血症、败血症等全身表现（推荐级别：2A类）。

4.影像学检查首选经阴道超声，如诊断不明确，则考虑完善平扫和（或）增强CT或MRI。宫腔镜检查见到脓液是诊断的金标准，同时辅以分泌物细菌培养、药敏试验和细胞和（或）组织病理学检查。不推荐诊断性刮宫（推荐级别：2A类）。

5.首选治疗方案为早期及时给予静脉抗菌药物，侵入性治疗需在静脉抗生素治疗的基础上进行。早期抗菌药物应用原则以广谱为主，覆盖宫腔积脓的常见致病微生物，主要为革兰阴性杆菌及厌氧菌。而后可根据脓液细菌培养或者血培养以及药物敏感试验结果进行调整（推荐级别：2A类）。

6.充分的扩张子宫颈和彻底的脓液引流是宫腔积脓首选治疗方式；无法经阴道引流者，可行超声或CT引导下的经皮宫体穿刺术，必要时留置辅助支撑装置进行反复冲洗。引流的脓液要进行细菌培养、药敏试验和细胞病理学检查（推荐级别：2B类）。

7.对于可疑有子宫内膜恶性肿瘤的病例，首选宫腔镜直视下宫腔冲洗后进行组织活检（推荐级别：2A类）。

8.手术治疗适用于保守治疗无效、引流困难或反复复发、合并恶性肿瘤、生殖器畸形、子宫穿孔或破裂等，围术期给予足量足疗程抗菌药物和支持治疗（推荐级别：2A类）。

参考文献：
［1］Tay WMI，Subramanian M，Chinchure D，et al. Clinics in diagnostic imaging（199）.Pyometra［J］.Singapore Med J，2019，60（9）：487-490.

［2］Chan LY，Lau TK，Wong SF，et al.Pyometra.What is its clinical significance?［J］.J Reprod Med，2001，46（11）：952-956.

［3］Whiteley PF，Hamlett JD. Pyometra--a reappraisal［J］. Am J Obstet Gynecol，1971，109（1）：108-112.

［4］Sawabe M，Takubo K，Esaki Y，et al. Spontaneous uterine perforation as a serious complication of pyometra in elderly females［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，1995，35（1）：87-91.