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面部真性韧带和假性韧带解剖及临床意义

作者:微美课堂 来源:微美课堂 2023-06-06
在下睑年轻化手术中,离断泪槽韧带眶颧沟就有可能消失或改善。但是在微创领域,离断较为困难。技巧在于在其本身或浅面加固皮下支撑力,阻挡脂肪疝出,改善血液循环及黑眼圈形成,提升胶原的合成亦会潜移默化地改善眶颧沟的加重。

面部皮肤支持韧带是皮肤和 SMAS 与周围组织结构的固定装置。

真性韧带:是由骨膜面发出经SMAS层达到真皮

假性韧带:是由SMAS层面直接达真皮。

两者是保证面部紧致和不下垂的最主要原因。

真性韧带主要包括:眼轮匝肌支持韧带、颧弓韧带、颊上颌韧带上颌部、下颌骨韧带。

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(一)颧弓韧带(真性韧带)
      颧弓韧带为2~3束腱性致密结缔组织束带,位于耳屏间切迹游离缘前方 4.3cm 处,恰好在颧小、大肌起始部后方,始于颧弓前端下缘,穿过各层软组织抵止于真皮。


神经血管和颧弓韧带毗邻关系密切:

①面神经颧支通过颧弓韧带下方,到达韧带前方的颧小、大肌和眼轮匝肌深面;

②面横动脉多数经过 乙L 的下方,少数穿过韧带中部,如经过下方则距离韧带下缘不超过1.0cm;

③细小的感觉神经支和面横动脉分支伴随颧弓韧带斜向浅面的皮下、皮肤。面神经颞、颧支和面横动脉走行于颧弓韧带附近时,位于 SMAS 的深面。


临床提示:
       颧弓韧带是面部最粗大、分布最广的真性韧带,和面部衰老以及沟槽形成关系密切,如颊中沟的形成(印第安纹)。
1.开放性除皱术中,无论是皮下还是SMAS 下剥离,均需将颧弓韧带剪断,才能获得较充分的视野与深层次的解剖可能。而韧带中固定包含血管,常常需要在直视下止血。
2.在埋线悬吊起始,理论上均主张回避和绕开此韧带,以减少并发症。但是事实上不经过其不可能,而且影响提升效果。重要的是目前的观点是韧带可以作为悬吊路径导引和固定点,必须合理穿过。

3.临床上减少并发症的方法主要是注人肾上腺素,局部稍多隆起;穿刺稍深,以达到既不凹陷,又不明显出血。
4. 此处愈衰老愈凹陷,可以在真皮下布线改善

5.玻尿酸轮廓固定打法也是固定此韧带


(二)下颌骨韧带(真性韧带)
下颌骨韧带位于下颌体前 1/3 的条状区域,在下颌骨下缘上0.6cm,
距下颌角点 5.3cm。起始于下颌体骨面,穿过肌层和皮下脂肪抵止于真皮。该韧带由平均12束(8~15束)的结缔组织小带组成,小带呈双排平行并列。


临床提示
      一般来说,埋线提升下面部或改善口角囊袋无须离断下颌骨韧带,但是如欲矫治颌下颈阔肌松垂和“火鸡颈”畸形又不愿采用颈部人路,则一定需要剪断下颌骨韧带


(三)颈阔肌一 耳韧带
颈阔肌-耳韧带是指颈阔肌后上缘连于耳附近的一层薄的但坚韧的结缔组织结构。该结构在颈阔肌后缘、上缘均与面部SMAS 及腮腺包膜、胸锁乳突肌腱纤维、颈阔肌悬韧带等组织结构紧密融接,在耳垂
下后方形成一略呈尖向下的三角形致密区。将连接于颈阔肌后上缘与致密区的那部分 SMAS 称为耳韧带。 SMAS 及耳韧带等各层组织紧密愈着,需锐性分离。将耳韧带离断后,须将断端重新拉紧固定在三角形致密区或乳突区的筋膜、骨膜上。此即韧带的重建技术,以保持颈阔肌的弓状后上缘形态,提紧颈阔肌。


临床提示
颈阔肌-耳韧带对于维持下面部年轻状态意义重大。如若穿越此韧带在口角外上方斜向上提拉,不仅可以改善口角囊袋,而且对于下面部提升后的快速下滑起到很好的阻止作用。


(四)颈阔肌一皮肤前韧带
颈阔肌-皮肤前韧带出现率低,约为 20%。此韧带起于颈阔肌前上缘,斜向前上止于浅层的真皮。皮下潜行分离时,颈阔肌-皮肤前韧带可能将分离平面导向分离层次过浅,致使分离层次错误。


(五)SMAS- 颧颊部韧带
SMAS-颧颊部韧带也称咬肌皮肤韧带。该韧带纵向排列列于咬肌前缘。最上一组偏后,位于耳下基点前4.2cm 的咬肌起始部表面,其余的均位于下颌角点前3.9cm 的垂线上。SMAS-颧颊部韧带 由多条致密结缔组织束带组成,平均6.8束,粗细不等,长短各异,最上和最下两组短而粗韧,中间的较细长、薄弱。最上一组多为1束(1~2束),起于近咬肌起始部的咬肌筋膜表面,斜向前、浅方向,止于 SMAS。最下一组多为2束(1~3束),起自下颌体近上缘骨面,斜向上、浅方向,止于颈阔肌。中间的几束起于咬肌筋膜前缘和(或)颊咽筋膜,分别在颊脂肪垫的上、后、下缘走向浅面的 SMAS。
SMAS-颧颊部韧带与神经、血管的关系较密切。最上- 组的上方紧邻面神经颧支和面横血管分支。少数情況下,血管经过韧带的下方。腮腺管也横行于最上一组的附近。最下一组的上方有面动脉、面前静脉经过,下方有面神经下颌缘支经过。有时血管神经通过韧带的束与束之间,中间的几束排列于咬肌前缘,因此,面神经颊支由后、向前通过这种栅栏样结构到达前方的颊脂肪垫浅面


临床提示
文献报道,除皱术中离断SMAS-颧颊部韧带,证实对矫治面内侧区老化征象非常有效,包括鼻唇沟。

此韧带在咬肌前缘分布较广,虽然较细,但是本身所在区域组织较薄,所以较为表浅。临床意义在于在口角旁和颧脂肪垫下缘区域埋线提升需小心,易沟住韧带产生凹陷,故要力度适中,边观察边操作。


(六)颈阔肌悬韧带
颈阔肌悬韧带位于腮腺、颌下腺与胸锁乳突肌前缘之间上段位于腮腺与胸锁乳突肌之间,附着于 SMAS的深面;下段位于下颌角及颌下腺与胸锁乳突肌之间,附着于颈阔肌深面。颈阔肌悬韧带由双层纤维性筋膜构成,前层为腮腺包膜与颌下腺包膜相互移行部分,后层是增厚的胸锁乳突肌纤维鞘。深面从上到下分别起始于茎突下颔骨韧带表面,茎突舌骨肌、腹肌后腹表面;浅面附着在 SMAS(上段)和颈阔
肌(下段)的深面。
颈阔肌悬韧带和附近的神经、血管关系密切:①面神经颈支出腮腺叶下极,紧贴韧带前面下降一段距离后,分支入颈阔肌;②颈外静脉在韧带后方的胸锁乳突肌浅面下降;③耳大神经在韧带后方前上行,距耳垂点2.0~3.6cm 范围内斜穿颈阔肌悬韧带上段,分支入腮腺等;④面前静脉沿颌下腺上缘后行穿过 颈阔肌悬韧带中、下段汇入颈外静脉。另外,颈丛的部分皮神经也向前穿过颈阔肌悬韧带下段。


临床提示
颈阔肌悬韧带的作用似乎是在下颌角上、下方向深面牵拉悬吊颈阁肌一SMAS,保持了颈侧区具有的从低到高的圆滑美感曲线。皮肤和颈阔肌的松重会破坏此区域的曲线。但是在埋线悬吊过程中,一般不能深入到此层次,而且这样的作用效果和肉毒杆菌毒素抑制颈阔肌运动效果还是有差距。


(七)泪槽韧带
泪槽韧带是一个真实存在的骨皮韧带,起自上颌骨,穿过并连接面部的5层软组织,止于泪槽部的真皮。这条韧带是泪槽畸形的解剖学基础。泪槽韧带在外侧面延续为眼轮匝肌支持韧带,后者已经被证实是形成睑颊沟的解剖学基础。泪槽韧带和眼轮匝肌支特韧带的延续解释了该部位的老年性变化:泪槽和脸颊沟连在一起,形成了一个明显的皮肤沟槽,称为眶颧沟。这说明了面部软组织支持韧带在形成面部皮肤沟槽的过程中具有重要的作用。

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临床提示
在下睑年轻化手术中,离断泪槽韧带眶颧沟就有可能消失或改善。但是在微创领域,离断较为困难。技巧在于在其本身或浅面加固皮下支撑力,阻挡脂肪疝出,改善血液循环及黑眼圈形成,提升胶原的合成亦会潜移默化地改善眶颧沟的加重。