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不知道大家发现没有，在非手术隆鼻中，很多人会用同一种填充剂，比如说玻尿酸，但是鼻部不同区域结构是不同的，对填充剂要求自然也不一样。所以医生会利用不同流变性、G´值玻尿酸打鼻根、鼻尖等区域。
不过鉴于鼻部结构特性，希望以一种材料完美支撑鼻子各个部位，确实有些理想化了。在最近的研究中，这个观点也在研究中被提及，作者采用了两种不同填充剂，来组合隆鼻使用，这种混合填充剂的非手术隆鼻术，具体效果究竟如何？我们来一起看一下。
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研究介绍
首先鼻部注射通常应用于四个区域：鼻根；鼻尖上区；鼻尖；鼻脊柱。每个区域所针对的美学问题各不相同。
而可注射填充剂根据在组织中的持续时间，它们可分为暂时性、半永久性或永久性。最常见的产品类型是透明质酸（HA）、胶原蛋白、羟基磷灰石钙、PLLA、PMMA和琼脂糖凝胶（AG）等。
鼻部解剖特征
鼻背动脉的分支位于深脂肪层旁，背侧下部的纤维肌。走行于浅脂肪层的水平上层。这些位置有接近皮肤的血管结构，基于血管解剖结构，在鼻根和鼻脊柱中的骨膜上（subSMAS）注射是最为安全的注射平面。
不过在鼻尖和鼻尖上区，情况有所不同，由于此处血管结构变深，即便在此处存在真皮下神经丛，主动脉和静脉也位于鼻肌结构和肌肉腱膜表面，但皮内注射反而相对更安全。
图：显示鼻动脉和静脉（A）和标记出的动脉（B）的插图。
玻尿酸填充优劣
我们都知道，玻尿酸是非手术隆鼻病例最常见的填充剂。由于它具备亲水性及保水和溶胀作用，在某些适应症中能获得良好效果。不过作者表示，根据他们的经验，HA的特性在应用于骨膜上时（如鼻根和鼻嵴柱），存在可预测的负面影响，说白了就是在深层注射时，容易“跑”，支撑不稳。
一些相关报道中也提到了该问题，于面部深层软组织或骨膜上应用HA后，不管是早期还是晚期都可以看到填充物迁移。这可能会导致不理想的美学结果。
四点注射技术
由于HA在深层应用的这种“不稳定性”，作者想到了采用琼脂糖凝胶（AG）。利用琼脂糖非亲水性、不溶胀性和不易迁移的特点，来与HA结合，从而以更小风险达到更优秀的填充效果。
首先在皮内使用亲水性的HA，分别增强鼻尖及鼻尖上区。而在需要隆鼻和抬高鼻尖的情况下，使用AG这种非亲水性填充物，它的优点在增强的同时不会引起肿胀，造成不必要的扩张，影响鼻根处美观或使呼吸气道变窄等问题。
图1.：作者的四点技术，通过将两种不同结构类型的皮肤填充剂应用于解剖学上不同的区域来演示混合治疗模型。图示显示了根据所使用的填充材料应遵循的重要注射区域和注射平面
02
材料和方法
作者通过2年内的技术应用研究，来观察该混合技术的效果及是否存在不良反应，并制定了相应纳入标准与排除标准，具体注射技术流程如下：
技术步骤
01
手术时间：每个手术程序由资深的作者进行，治疗时间约20分钟。
02
消毒及麻醉：抗菌溶液奥替尼定二盐酸盐清洁鼻部区域，2%的利多卡因（0.2ml）注射到鼻脊柱进行局部麻醉。
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AG制备：仔细消毒后，将CE认证的3.5% AG填充剂（Algeness Advanced Aesthetic Technologies，Brookline，Mass.）与0.2ml 2%利多卡因混合，连接两个注射器来回20次以获得更好稠度。
04
AG注射：通过垂直骨膜上注射，将AG应用于鼻根和鼻嵴柱。在针头插入过程中，用非惯用手捏住并抬起鼻背的皮肤，来降低栓塞和迁移风险。此外，用拇指和第二根手指略微抬高小柱。
05
注射剂量：鼻嵴柱约0.4-0.6ml，鼻根约0.4-0.7ml（根据制造商说明），注射器采用了制造商提供的27G 13mm针头。
注射时，建议每次应用于注射前回抽5秒，降低血管内注射风险，注射后轻柔按摩完成AG成型于定位，并使用无菌条贴在皮肤上1天，按标准程序在临床环境中管理注射。
，时长00:56
HA注射：在鼻根及鼻嵴柱注射后，可根据需要（在无菌条件下），使用CE认证的含20mg HA和利多卡因（Yvoire Classic plus，LG chen，korea）HA，来重新定义鼻尖及鼻尖上区域。注射量约为0.1ml每点，注射器采用32G 4mm针头。（注射如视频1所示）
03
结果评估
作者的研究共纳入了32名符合纳入标准的患者（平均年龄27岁;范围19-44岁）。所有参与者都是白种人，均成功治疗。GAIS注射后的临床评估评分为1.72/5和1.69/5，93.75%的患者（30/32患者）得分为1或2（很大改善）。注射后患者满意度平均得分为9.09分（满分10分），2周后10分9分，90.6%的患者（29/32名患者）得分在8分或以上（非常满意）（表2）。
表2：显示患者满意度得分的临床评估得分和显示两名独立整形外科医生注射后客观得分的GAIS结果
研究中混合治疗的案例图如下所示，大家可以看一下效果。
图2：一名22岁女性患者接受3.5%Algeness治疗后的术前（A–C）和术后6个月（D–F）结果。
图3：一名31岁患者接受3.5% Algeness治疗后的术前（A–C）和术后6个月（D–F）结果。
图4：一名28岁男性患者接受3.5%Algeness治疗后的术前（A–C）和术后10个月（D–F）结果。
不良事件方面，在手术结束时，所有患者在注射部位都有轻微的红斑和肿胀，并在24小时内自发消退。仅在一名患者中，观察到尖端区域的红斑长达一周，然后自行消失，而患者的长期随访未观察到重大并发症。
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研究讨论
鼻部一直以来，都是美学地位和注射难度都非常高的区域，而且在注射中也存在比较高的风险，尤其是鼻尖和眉间，所以注射者丰富的经验，及合理安全的填充材料都非常重要。
在该研究中，根据鼻部的解剖特征，作者使用AG来针对鼻根和鼻脊柱，由于它有着迁移性小，注射效果即时，无交联百分百吸收且安全持久等等，来弥补单一使用HA时所面对的局限性，并取得了很不错的效果。
注意事项
需要注意的是AG在注射后，会于注射部位周边可见敏感性红斑、肿胀和压痛，作者表示这是暂时性的，可在几小时或几天内消失；注射后还可能立即出现部分皮肤发红，这也是正常现象。
此外由于AG不易迁移，所以推注量大也可能会发生肿块，需要在注射过程中注意。
最后填充剂注射的主要问题之一仍是血管注射并发症，它的潜在症状是发白、长期红斑、瘀斑、剧烈疼痛、缺血和组织坏死等，作者表示AG注射并无相关报道，但同样需要注意。
实际上不管采用哪种填充剂，作者提到的一个思路还是很有参考价值的，那就是在非手术隆鼻术中，假定单一类型填充剂能完全适合鼻子每个解剖区域是错误的。
在该研究中，两种不同类型填充剂的关联临床结果相当好，患者满意度高，也没有引起任何重大不良事件，据作者所知，这也是第一项混合方案的研究，还需要进一步随机对照试验，来证明它的有效性。
END
参考文献：
1.Hybrid Nasal Filler: Combining Agarose Gel and Hyaluronic Acid for Nonsurgical Rhinoplasty
Buhsem, Omer MD*; Kirazoglu, Ahmet MD†
Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open: April 2022 - Volume 10 - Issue 4 - p e4236
doi: 10.1097/GOX.0000000000004236
2.PMMA-collagen Gel in Nonsurgical Rhinoplasty Defects: A Methodological Overview and 15-year Experience
Rivkin, Alexander MD
Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open: August 2022 - Volume 10 - Issue 8 - p e4477 doi: 10.1097/GOX.0000000000004477
