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【科普】神经源性下尿路功能障碍的辅助排尿 | 神经源性下尿路功能障碍专栏 016

作者:付光 来源:泌尿科那点事儿 2021-06-09
30年前,扳(叩)击点反射排尿是神经源性下尿路功能障碍患者最常使用的膀胱排空方法。扳(叩)击点排尿指通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激,诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。扳(叩)击点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿,其前提是具备完整的骶反射弧(膀胱-骶髓排尿中枢-膀胱)。

神经源性下尿路功能障碍的辅助排尿

1.扳(叩)击点反射排尿

30年前,扳(叩)击点反射排尿是神经源性下尿路功能障碍患者最常使用的膀胱排空方法。扳(叩)击点排尿指通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等刺激,诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿。扳(叩)击点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿,其前提是具备完整的骶反射弧(膀胱-骶髓排尿中枢-膀胱)。扳(叩)击点排尿对于大多数患者并不是一种安全的排尿模式,仅适用于极少数经过严格筛选的骶上脊髓损伤的患者,方案实施前需要影像尿动力学检查来确定膀胱/尿道的协同性,并在尿动力检查指导下长期随访,以确保上尿路安全。对于尿道外括约肌痉挛、排尿期膀胱异常高压的高位脊髓损伤患者,如果没有条件实施间歇导尿,可以考虑先行尿道外括约肌切开术,术后在尿动力监测、保证上尿路安全的前提下试行扳(叩)击点反射排尿。

逼尿肌-括约肌协同失调的患者不建议采用扳(叩)击点反射排尿,因为诱发逼尿肌收缩的同时存在尿道括约肌的痉挛,这通常导致反射排尿时膀胱压力过度增加并对上下尿路造成损害。逼尿肌-括约肌协同失调的高位脊髓损伤患者反射性排尿时还可能出现另一种并发症是自主神经反射障碍。大部分病例中,扳(叩)击反射性排尿并不能完全排空膀胱,大量残余尿意味着实际功能性膀胱容量的下降,因此需要更频繁的排空膀胱。

扳(叩)击点反射排尿仅适用于少数通过规范的尿动力学检查严格筛选的患者。接受并熟悉这种方法、很好的适应这种方法、且没有并发症发生的病例,大多为病程较长的老年患者。对于所有的患者常规随访是绝对必要的。

2.Crede手法排尿

手法排尿是神经源性下尿路功能障碍患者最古老的膀胱排空方法之一。患者或者陪护者通过使用手法压迫下腹部帮助排空膀胱。适合手法辅助排尿的患者群有限,只适用于骶下神经病变患者,故应严格指征,慎重选择,排除膀胱输尿管反流病例。应在尿动力学检查结果允许(尿道压力较低)的前提下才能施行,并严密随访观察上尿路安全状态。Crede手法排尿法:先触摸胀大的膀胱,将双手置于耻骨联合上方膀胱顶部,缓慢由轻到重向膀胱体部挤压,将尿液挤出。大多数情况下,主要用于经过严格筛选的骶髓排尿中枢以下神经病变(下运动神经元病变)导致的逼尿肌收缩力低下或者逼尿肌无收缩患者。

即使这种方法看起来简单直接,但是鉴于目前的观点,这种方法对于大多数神经源性下尿路功能障碍患者既不安全,效果也不佳。Madersbacher报道在大部分病例中,按压膀胱时进行顺行或逆行膀胱造影发现,Credé手法排尿与膀胱以下尿道横纹括约肌水平的梗阻显著相关。其原因可能是在耻骨联合上方加压时膀胱被推向后下方,而通过耻骨尿道韧带固定在耻骨联合处的膜部尿道不能同时下移。这导致尿道扭曲,尿道腔受到限制,只有在显著增加压力时才能克服。这种情况使得下运动神经元病变患者愈发无法松弛括约肌。膀胱内高压可导致严重并发症,包括尿液反流至上尿路以及男性的输精管。对于女性患者,同时存在盆腔脏器脱垂的风险。男性女性均有痔疮发生率上升的报道。

据报道,15–20%脊髓损伤患者曾使用Credé手法排尿帮助膀胱排空。其中大多数为年龄较大、病程时间较长的患者。主要原因是这种方法简单易行。手法排尿仅适用于特定的患者如逼尿肌收缩力低下合并尿道低压的患者。界定手法按压膀胱排尿时的最大膀胱安全内压的数据尚不明确,因此有必要强调膀胱内高压和/或尿道内高压、大量残余尿、膀胱输尿管反流以及反复发作尿路感染者禁忌使用这种排空方法。

3.Valsalva排尿

Valsalva排尿指排尿时通过Valsalva动作(屏气、收紧腹肌等)增加腹压将尿液挤出。适宜人群同Crede手法排尿,应严格指征慎重选择;同样要在尿动力学检查结果允许(尿道压力较低)的前提下才能施行,并严密观察上尿路安全状态。有报道评估了74例伤后23年的脊髓损伤患者,评估其使用Credé手法排尿和Valsalva动作排尿后泌尿系并发症的患病率。31.3%的患者出现泌尿系结石,35.1%的患者出现肾积水,16.2%的患者出现肾功能衰竭。应限制Valsalva动作的使用除非尿动力学检查提示膀胱内压在安全范围内。

上述三种排尿法,仅对少数经过严格筛选的患者适用。例如已经接受尿道括约肌切断术、A型肉毒毒素尿道括约肌注射术等降低膀胱出口阻力治疗的患者,可通过Crede手法和Valsalva法促进排空,通常两法联合使用。由于辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围,故实施这类辅助排尿前必须通过泌尿系影像学检查及影像尿动力学检查明确上、下尿路功能状态,除外尿道括约肌痉挛、逼尿肌-括约肌协同失调、膀胱输尿管反流,以确保其安全性。不推荐常规使用此类方法。应用期间必须长期严密随访,影像尿动力学检查是必要的。该类方法的禁忌证主要包括存在膀胱输尿管反流、膀胱出口梗阻、尿道括约肌痉挛、逼尿肌-括约肌协同失调、肾积水、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、合并疝、严重自主神经过反射等。

供稿者:李兴、李勋华、丛惠伶、查丽华、付光(中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科)