超级超级罕见并发症 | 填充剂注射后，眼肌麻痹

在过去的十年中，面部填充注射变得越来越普遍。皮肤填充剂现在是继注射肉毒毒素之后第二个最常用的非手术美容手术，2018年有260万人接受软组织填充剂注射。透明质酸皮肤填充剂是一种常用的注射填充材料，用于面部年轻化和恢复面部容量。然而，许多临床医生忽略了血管阻塞的风险及其毁灭性的后遗症。虽然医源性眼动脉阻塞后的视力丧失在先前的报告中已经有很好的描述，但是很少有研究讨论非致盲性眼肌麻痹。

今天我们要看三个案例，患者均在注射透明质酸填充剂之后出现了动眼神经麻痹。

案例一：眼肌麻痹合并皮肤坏死

23岁女性患者，在当地诊所接受了透明质酸填充剂注射隆鼻。24分钟后，她出现头晕、头痛、水平复视、眼痛、视力模糊和右眼侧偏。患者在当地诊所立即注射了透明质酸酶，1小时后被送往急救中心。观察右眼的高眼压和外斜视。视力模糊和复视在最初的表现得到改善。轻度瞳孔反应正常，未见相对传入性瞳孔缺损。

1 评估眼外肌运动，显示内转和下转受限，眼球上转轻度受限（见下图1）。

图1

2 患者眼痛随运动而加重。从鼻翼到前额中央下半部分可见紫色皮肤变色。她发烧37.8℃，服用退烧药后退烧。眼底摄影显示右眼轻度凹陷，无缺血性改变。眼眶T2加权磁共振成像（MRI）显示内直肌和下直肌信号强度增强，提示急性眼外肌梗死（见下图2）。

图2

3 磁共振弥散加权成像和磁共振血管造影结果正常，但鼻背有残留透明质酸。在填充剂注射后约24小时，皮下注射第二次透明质酸酶（1500iu），靶向在MRI上观察到的残余填充物和颜色变化区域。

4 使用静脉注射甲基强的松龙（1000 mg/d，持续5天）和口服强的松龙（60 mg/d，5天后逐渐减少）进行类固醇脉冲治疗。还启动了那屈肝素（法西帕林，5700 IU/d）、静脉注射前列腺素E1（10μg/d）、尼麦角林（10 mg/d）和静脉注射抗生素（氨苄西林和舒巴坦钠）。用人上皮生长因子软膏和透明质酸凝胶治疗缺血皮肤。填充剂注射后3天，视野恢复正常，眼睑下垂、复视和眼球运动受限恢复。

5 然而，全层坏死出现在眉间皮肤区。因此，虽然使用软膏后患者的皮肤坏死能完全愈合，但仍有疤痕和红肿。在以2周间隔完成10次1064nm Nd:YAG激光治疗后，患者对残留的微小疤痕感到满意（见下图3）。三年后，所有的皮肤损伤和动眼神经麻痹都完全消失，没有任何眼部后遗症。

图3

案例二：孤立性急性眼肌麻痹

54岁女性患者，由一位经验丰富的护士在太阳穴和眶周区注射透明质酸填充剂。在注射过程中，患者开始出现严重的额头头痛和恶心。她立即用透明质酸酶治疗左太阳穴和眶周，症状没有改善。

1 注射部位未出现灼伤或出血（见下图4）。

图4

2 患者随后出现头晕、双眼复视和呕吐，随后被送往急诊室。眼部检查，包括视力、瞳孔、前段和扩张的眼底检查，除了左眼的低眼压和限制性的眼球上转之外（见下图5），其他症状都不明显。头部和眼眶的磁共振成像和头部的磁共振血管造影不明显。具体来说，没有发现急性梗塞、出血或肿块效应来解释患者的眼球运动障碍。出院后，患者左眼开始疼痛。

3 在面部填充剂注射72小时后，患者开始使用一周的甲基强的松龙锥度（美德罗-多西泮）和阿司匹林81mg，以经验性地治疗可能的缺血性脑神经麻痹。患者在开始服用类固醇6-7小时后，眼部疼痛有所改善。术后8周眼球运动障碍和复视消失。之前有报道，缺血性第三神经麻痹与美容透明质酸填充剂注射有关的案例，但由于缺乏上睑下垂的症状，该患者的发现更符合孤立的上直肌麻痹。

案例三：持续性部分第三神经麻痹

37岁的健康女性患者，经常参加“填充剂和肉毒毒素微针派对”。在一次活动后，患者在鼻部和眶周注射填充剂后立即出现双眼复视。患者认为她接受了透明质酸和可能的聚甲基丙烯酸甲酯（Artefill）注射。她否认复视开始时有视力下降或皮肤改变。

1 也不知道这个患者是怎么想的，她直到3-4个月后才求医，当时发现她有严重的眼球内收障碍和适度的左眼上抬受限，同事伴有大角度的左外斜视和左下睑下垂，与部分第三神经麻痹表现相一致（见下图6）。

图6

2 患者没有中央或视网膜分支动脉阻塞的迹象，她也没有血管或心脏病的病史。10个月时第三神经麻痹没有改善。她接受了2次斜视手术，部分纠正了运动障碍。

总结

先前的病例报告显示，与血管栓塞后视力丧失的不可逆性不同，大多数患者眼肌麻痹是可以完全恢复的。尽管眼球运动完全恢复，但是，近一半需要斜视手术的患者仍有感觉性外斜视（眼外斜视）和眼错位。

在韩国视网膜协会的一项调查中，发现50%的患者在面部填充剂注射后出现眼动脉或其分支阻塞。在Yang等人的另一项研究中，对21例填充物注射后视网膜中央动脉阻塞和眼动脉阻塞的病例进行回顾性分析。他们发现71%的医源性动脉阻塞患者发生眼肌麻痹，平均累及直肌2.8条。眼肌麻痹的可能机制被认为是脑神经或眼外肌的缺血。在某些病例中，损伤是永久性的。患者在注射前需要意识到这一风险。

参考文献